Consenso colorrectal

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA - MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN - CONSENSO 2004

Guía de recomendaciones para la prevención y detección precoz del cáncer colorrectal

Introducción

Los avances producidos en las últimas décadas en el tratamiento quirúrgico y oncológico del cáncer colorrectal han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes aunque solo produjeron un escaso impacto en la sobrevida a 5 años, que se ubica entre el 50 y el 60%.
Esto es debido a que con el diagnostico habitual, es decir, con enfermedad sintomática, nos encontramos con enfermedad avanzada, localmente o a distancia, en el 63% de los casos.
Cuando el diagnóstico se realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se eleva hasta el 80-90 %.
Estudios genéticos, experimentales y epidemiológicos sugieren que el cáncer colorrectal resulta de la compleja interacción entre la susceptibilidad genética y distintos factores biológicos y ambientales.
La historia natural del cáncer colorrectal nos muestra que más del 90% de los cánceres colorrectales están precedidos por lesiones premalignas (adenomas) y su progresión resulta un proceso en etapas, con alteraciones en genes supresores y oncogenes desarrollados lentamente durante varios años.
La secuencia adenoma-carcinoma se calcula para pólipos de menos de 1cm. en 10 a 15 años, tiempo suficiente para interceder en la misma diagnosticando y tratando lesiones premalignas o detectando tumores en etapa temprana.
Existe evidencia científica cuantiosa que demuestra que la prevención primaria y secundaria (a través de programas de pesquisa) son las armas más efectivas para reducir significativamente la incidencia y la morbimortalidad de esta enfermedad.
La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo de la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población.
Aproximadamente el 75 % de los cánceres colorrectales son esporádicos, es decir se desarrollan en personas que no presentan factores de riesgo incrementado, y en el 90% de los casos se producen en personas mayores de 50 años.
El resto (25%) se desarrolla en personas con riesgo incrementado debido a antecedentes personales de adenomas, cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal.

2- Los Test de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.

3- El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual.

4- El beneficio potencial es superior a los riesgos y a los costos de la pesquisa.

El cáncer colorrectal cumple todos estos requisitos y por lo tanto resulta apropiado elaborar recomendaciones que tiendan a la prevención secundaria de esta enfermedad.
En Argentina el cáncer colorrectal es una enfermedad frecuente y con elevada morbimortalidad.
Si bien no contamos en el país con un Registro Nacional de Cáncer, la incidencia de los diferentes tipos de cáncer fue estimada por la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación.
En la publicación Globocan 2000, la IARC estimó que en la Argentina en el año 2000 se produjeron alrededor de 10.300 casos de cáncer colorrectal ubicándolo en el segundo lugar en incidencia luego del cáncer de mama y delante del cáncer de pulmón.
Los últimos datos disponibles de mortalidad por diferentes causas en Argentina se hallan publicados en el Anuario 2002 de la Dirección de Estadísticas e Informaciones en salud del Ministerio de Salud de la Nación.
En esta publicación de diciembre de 2003, observamos que el número de muertes por cáncer colorrectal llegó a 5.700 personas en el año 2002 situándolo en el segundo lugar detrás del cáncer de pulmón y luego del cáncer de mama, próstata y estómago, en ese orden.
Esta cifra nos permite calcular alrededor de 15 muertes por día por cáncer colorrectal en Argentina.
Sobre estos datos del anuario 2002, el análisis de la distribución por sexo nos muestra que en el hombre la mortalidad por cáncer está encabezada por el cáncer de pulmón, luego sigue el cáncer de próstata y el cáncer colorrectal se ubica en el tercer lugar.
En el caso de la mujer, es el cáncer de mama el que produce el mayor número de muertes seguido por el cáncer colorrectal y por el cáncer de pulmón y en cuarto lugar por el cáncer de útero.
La pesquisa del cáncer colorrectal, denominada prevención secundaria, debe realizarse tanto en las personas con riesgo incrementado como en la población general y tiene por objetivos:
1. Detección y tratamiento de lesiones premalignas con lo cual se logra disminuir la incidencia del cáncer colorrectal

2. Detección presintomática (detección precoz) del cáncer colorrectal con lo cual se mejoran los índices de curación.

La disminución de la incidencia y la mejoría en la curación de la enfermedad trae como lógica consecuencia una disminución notoria en la morbimortalidad del cáncer colorrectal.
En el año 2000 la Sociedad Argentina de Gastroenterología, la Sociedad Argentina de Coloproctología, la Federación Argentina de Gastroenterología, la Asociación Argentina de Oncología Clínica y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía Digestiva realizaron la primera guía de recomendaciones para la prevención del cáncer colorrectal que fue presentada y publicada como “Consenso Argentino 2000”, y que fue difundida en las publicaciones y eventos científicos de las sociedades participantes, pero que lamentablemente no llegó a tener una difusión ni una instrumentación acordes al impacto que podría tener su implementación en el ámbito de la salud.
En razón de todo lo manifestado es que se propuso que la Academia Nacional de Medicina, a través de su Instituto de Estudios Oncológicos, y en forma conjunta con el Ministerio de Salud de la Nación, convocaran nuevamente a las sociedades científicas que participaron del “Consenso Argentino 2000” y a otras sociedades también relacionadas con el tema, a los fines de realizar un nuevo “Consenso Argentino 2004”.

El citado consenso tiene como objetivos los siguientes :

La metodología empleada para la elaboración y difusión del Consenso 2004 consiste en :

Reuniones con representantes designados por las Sociedades Científicas
Revisión de la bibliografía
Análisis y actualización de la guía de recomendaciones 2000
Elaboración de una disertación dirigida a médicos generalistas
Presentación de dicha disertación en las reuniones científicas, cursos de posgrado y congresos de las sociedades participantes del consenso.
Presentación de la disertación en reuniones de otras sociedades médicas que agrupen a médicos clínicos, generalistas, de medicina familiar, etc.
Presentación de la disertación en reuniones programadas por el Ministerio de Salud de la Nación en las distintas regiones sanitarias del país.

Desde el mes de noviembre de 2003 se realizaron reuniones periódicas con los representantes de las distintas sociedades científicas que aceptaron participar del Consenso 2004, a saber :

Durante dichas reuniones se efectuó la revisión bibliográfica, se actualizó la guía de recomendaciones del Consenso 2000 y se elaboró el material de la presentación a difundir a la población médica.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

En Argentina el cáncer colorrectal es una enfermedad frecuente y con elevada morbimortalidad.
Si bien no contamos en el país con un registro nacional de cáncer, la incidencia de los diferentes tipos de cáncer fue estimada por la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) dependiente de la Organización Mundial de la Salud a partir de los registros de mortalidad del Ministerio de Salud de la Nación.
En la publicación Globocan 2000, la IARC estimó que en la Argentina en el año 2000 se produjeron alrededor de 10.300 casos de cáncer colorrectal ubicándolo en el segundo lugar en incidencia luego del cáncer de mama y delante del cáncer de pulmón.
Los últimos datos disponibles de mortalidad por diferentes causas en Argentina se hallan publicados en el Anuario 2002 de la Dirección de Estadísticas e Informaciones en Salud del Ministerio de Salud de la Nación.
En esta publicación de diciembre de 2003, observamos que el número de muertes por cáncer colorrectal llegó a 5.700 personas en el año 2002 situándolo en el segundo lugar detrás del cáncer de pulmón y delante del cáncer de mama, próstata y estómago.
Esta cifra nos permite calcular alrededor de 15 muertes por día por cáncer colorrectal en Argentina.
Si analizamos los datos de mortalidad oficiales de acuerdo al sexo, que se publicaron desde la década del ochenta hasta la fecha (Estadísticas vitales: 80/86, 89/92, 1996, 1998, 2000, 2001 y 2002), vemos que en la mujer el número de muertes por cáncer de mama permanece estable en el primer lugar, con leves ascensos del cáncer de pulmón y colorrectal, situándose este último en el segundo lugar.
La mortalidad por cáncer de útero, durante este período, ha disminuido en forma constante y probablemente se deba a las campañas de prevención del cáncer de cuello uterino.
En el hombre se observa una disminución constante del número de muertes por cáncer de estómago y del cáncer de pulmón, a pesar de lo cual este último sigue ocupando el primer lugar.
También se observa el incremento de las muertes por cáncer de próstata y colorrectal, que ocupan el segundo y tercer lugar respectivamente.
Los avances producidos en las últimas décadas en el tratamiento quirúrgico y oncológico del cáncer colorrectal han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes aunque sólo produjeron un escaso impacto en la sobrevida a 5 años que se ubica entre el 50 y el 60%. Esto se debe a que habitualmente al momento del diagnóstico, en enfermos sintomáticos, el cáncer colorrectal se encuentra en un estadío avanzado, localmente o a distancia, en más del 60% de los casos.
Cuando el diagnóstico se realiza en etapas tempranas la probabilidad de curación se eleva hasta aproximadamente el 80-95 %.
Existe evidencia científica que demuestra que la forma de disminuir la incidencia y morbimortalidad por cáncer colorrectal es a través de la prevención primaria y secundaria (pesquisa) tanto en los grupos de riesgo como en la población general.
La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo de la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población.
Esta estrategia tiene como resultado la disminución de la incidencia del cáncer colorrectal.
Dentro de la prevención primaria del cáncer colorrectal las recomendaciones aconsejadas son:

1.      Reducir la ingesta de carnes rojas y grasas
2.      Ingerir una dieta rica en fibras, especialmente vegetales y frutas, por lo menos 5 porciones diarias
3.      Dieta rica en leche y derivados
4.      No se recomienda la administración de suplementos de calcio, ácido fólico y vitamina D
5.      Tampoco se recomiendan la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C o E.
6.      Realización de ejercicio físico regular, si es posible sesiones de al menos 30 minutos 4 a 5 veces por semana.
7.      Evitar el sobrepeso y la obesidad.
8.      Moderar el consumo de alcohol
9.      Evitar el consumo de tabaco

Se denomina quimioprevención al uso de determinados componentes químicos cuya administración en modo regular inhiben o revierten algunos de los pasos de la carcinogénesis.

Esta estrategia puede realizarse cuando el proceso de carcinogénesis es suficientemente prolongado y su progresión en etapas, como ocurre en el cáncer colorrectal.

Las recomendaciones de quimioprevención deben tener en cuenta las reales ventajas y sus probables consecuencias y riesgos.

Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, incluida la aspirina a bajas dosis, han demostrado un efecto beneficioso en la prevención de adenomas colorrectales, no debe recomendarse su uso en la prevención del cáncer colorrectal.

Igualmente, el reemplazo hormonal en la mujer menopáusica no debe recomendarse de modo sistemático como prevención del cáncer colorrectal.

La pesquisa del cáncer colorrectal, denominada prevención secundaria, debe realizarse tanto en las personas con riesgo incrementado como en la población general y tiene por objetivos:

1. Detección y tratamiento de lesiones premalignas con lo cual se logra disminuir la incidencia del cáncer colorrectal

2. Detección presintomática (detección precoz) del cáncer colorrectal con lo cual se mejoran los índices de curación

2. Los test de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria.

3. El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual.

4. El beneficio potencial es superior a los riesgos y a los costos de la pesquisa.

El cáncer colorrectal cumple todos estos requisitos y por lo tanto resulta apropiado elaborar un programa que tienda a la prevención secundaria de esta enfermedad.
Estudios genéticos, experimentales y epidemiológicos sugieren que el cáncer colorrectal resulta de la compleja interacción entre una susceptibilidad genética y distintos factores biológicos y ambientales.
La historia natural del cáncer colorrectal nos muestra que más del 90% de los cánceres colorrectales están precedidos por lesiones premalignas (adenomas) y su progresión resulta un proceso en etapas, con alteraciones en genes supresores y oncogenes desarrollado lentamente durante varios años.
Los adenomas colorrectales tienen una probabilidad de desarrollarse a través de toda la vida del 20% y el pico de incidencia se produce entre los 55 y los 65 años de edad, mientras el cáncer colorrectal tiene un riesgo del 6% y su máxima incidencia se produce entre los 65 años y los 75 años.
De acuerdo con los estudios disponibles se estima que el tiempo de evolución de la secuencia adenoma-carcinoma para adenomas de menos de 1 cm. de diámetro, es de 10 a 15 años, y para aquellos de más de 1 cm., se calcula en aproximadamente 5 años.
Aproximadamente el 75 % de los cánceres colorrectales son esporádicos, es decir se desarrollan en personas que no presentan factores de riesgo (grupo de riesgo bajo o promedio) y de éstos el 90% se presenta en mayores de 50 años.
El resto de los cánceres colorrectales (25 %) se produce en personas con riesgo incrementado debido a:

Todos estos factores permiten estratificar a la población en grupos de riesgo de padecer un cáncer colorrectal y elaborar pautas individualizadas según el grupo.
Si la pesquisa del cáncer colorrectal se circunscribiera únicamente a los grupos de riesgo (25%) dejaríamos sin probabilidad de detección precoz o prevención al 75% de los cánceres colorrectales (casos esporádicos) con un escaso impacto en la reducción de la morbimortalidad.
Por otro lado, la pesquisa del cáncer colorrectal en la población general, a partir de los 50 años, ha sido señalada por grupos de expertos y diversos consensos publicados en todo el mundo como una recomendación grado A.

Esto significa que se recomienda fuertemente la implementación de estrategias de pesquisa del cáncer colorrectal en la población general ya que su eficacia y los beneficios en la salud superan ampliamente los riesgos y justifican su costo.

Esta recomendación se produce gracias a la evidencia científica disponible que surge de estudios de meta análisis y estudios poblacionales aleatorizados y controlados a gran escala, como los realizados con el test de sangre oculta en materia fecal, que demostraron reducción de la mortalidad e incidencia del cáncer colorrectal.

Para estratificar la población en grupos de riesgo deben incluirse en el interrogatorio las siguientes preguntas:

2. ¿Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)?

3. ¿Tiene usted algún familiar que tuvo un cáncer colorrectal, otro cáncer o pólipos colorrectales?

Para el tipo de familiar afectado deben recordarse los grados que se describen en la relación familiar:

Cuando se completaron estas preguntas podemos entonces estratificar a la población en:

· Toda la población a partir de los 50 años, asintomática y sin factores de riesgo

· Personas que tengan un familiar de 1° grado mayor de 60 años con pólipo adenomatoso o cáncer colorrectal

· Personas que tengan dos familiares de 2° grado con pólipo adenomatoso o cáncer colorrectal.

Si bien no existe acuerdo en la edad límite para detener la pesquisa, algunos señalan los 75 años para aquellas personas que iniciaron la pesquisa con anterioridad a esta edad y con los intervalos adecuados.
En el grupo de riesgo promedio o bajo se deben ofrecer opciones de pesquisa y la elección del método debe valorarse de acuerdo con:

· Contexto clínico del paciente: de acuerdo con criterio médico se debe analizar el beneficio relativo de la pesquisa en cada persona de acuerdo con su estado general y enfermedades presentes.

· Disponibilidad y calidad de los métodos en cada comunidad: en este punto deben considerarse los standards de calidad de cada método y su posibilidad de utilización en cada población.

· Decisión conjunta con el paciente: deben analizarse eficacia, ventajas, desventajas, riesgos y complicaciones de cada método.

A. TSOMF anual + FRSC c/ 5 años: si alguno de los 2 son + ► Estudio total del colon (ETC).

ETC (estudio total del colon): el método de elección debe ser la colonoscopía.

El test de sangre oculta en materia fecal convencional (test de la bencidina) no debe usarse en la pesquisa del cáncer colorrectal ya que no cuenta con la validación científica que lo acredite para tal fin.

El método del guayaco y el test de tipo inmunológico son los estudios que cuentan con estudios que permiten su utilización en pesquisas poblacionales.

El método del guayaco debe utilizarse sin rehidratación y el estudio indicado ante un test de sangre oculta en materia fecal positivo, ya sea guayaco o inmunológico, debe ser la colonoscopía completa hasta ciego.

Si la colonoscopía no llega hasta el ciego debe complementarse el estudio con un colon por enema con doble contraste.

Las diferencias existentes entre los métodos del guayaco y el test inmunológico se ven en las dos tablas:

	Test del guayaco	Test inmunológico
Reacción	Actividad peroxidasa Hemoglobina humana y animal y derivados	Antígeno-anticuerpo Hemoglobina humana entera
Preparación	Dieta sin carnes, vegetales de hoja, vitamina C por 3 días	Ninguna
Muestra	2 muestras diarias en 3 días consecutivos	1 muestra diaria en 2 días consecutivos
Entrega	15 días	1 semana

	Test del guayaco	Test inmunológico
Lectura	Colorimétrica	Colorimétrica Tira reactiva
Sensibilidad	50-75 %	80-90 %
Especificidad	90-95%	95-97%
Costo	Aprox. 3 pesos	Aprox. 6 pesos

Si se elige la fibrorrectosigmoideoscopía como estrategia sola o complementando al test de sangre oculta en materia fecal debe realizarse con instrumental flexible hasta 60 cm. del margen anal.

El colon por enema con doble contraste debe reservarse para aquellos casos donde la colonoscopía no llega al ciego o cuando la misma no está disponible y siempre debe quedar a criterio médico si la calidad del mismo es adecuada.

Existen avances tecnológicos cuya aplicabilidad a gran escala se podrá conocer en pocos años más.

Uno de los métodos es la detección de alteraciones en proteínas y mutaciones genéticas en células exfoliadas en materia fecal. En tal sentido, el Pregen-plus es un método de detección de un panel de mutaciones en los genes APC, K ras, p53, marcador de inestabilidad en microsatélites, BAT 26 y un marcador de integridad del ADN.

La sensibilidad del método es de 65% y la especificidad es de 95% y restan aún estudios poblacionales a gran escala y el análisis de su costo-efectividad.

La colonoscopía virtual es un método promisorio y en permanente avance y desarrollo.

Tiene, según los nuevos trabajos, sensibilidades similares a la colonoscopía convencional para lesiones mayores a 6 mm. de diámetro.

No se halla disponible en forma masiva, requiere una curva de aprendizaje, necesita una preparación del colon al igual que los restantes métodos e insuflación durante el estudio, no se realiza con sedación, y necesita una colonoscopía convencional ante cualquier hallazgo. Restan evaluar en estudios controlados su costo-efectividad y la sensibilidad para lesiones planas donde la probabilidad de displasia severa o carcinomas Dukes A es del 50%.

No existe aún ninguna normativa publicada que incluya este método dentro de las opciones de pesquisa para la población general.

Este grupo comprende a personas con determinados antecedentes familiares o personales de pólipos adenomatosos o cáncer colorrectal, y está integrado por pacientes con :

A. Antecedente de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos en un familiar de 1°

grado menor de 60 años o en 2 familiares de primer grado de cualquier edad.

Recomendación: colonoscopía a partir de los 40 años ó 10 años antes del caso

B. Antecedente personal de uno o dos pólipos adenomatosos tubulares < de 1 cm.

Recomendación: colonoscopía a los 5 años (*) , si ésta es normal incluir en grupo de

C. Antecedente personal de un adenoma grande (> de 1cm.), componente velloso
(> 25%), displasia, ó 3-4 adenomas de cualquier tamaño (descartar poliposis)

Recomendación: colonoscopía a los 3 años (*), si ésta es normal repetir a los 5 años.

D. Antecedente personal de 5 ó más adenomas ó 3 de más de 1 cm. de diámetro.

Recomendación: colonoscopía al año (*) y luego el intervalo de acuerdo con los hallazgos.

E. Antecedente personal de cáncer colorrectal resecado previamente con intento

Recomendación: colonoscopía a los 3 años (**) y si es normal cada 5 años.

(*) No debe considerarse la biopsia como parámetro para establecer el seguimiento, sólo es

En la elección del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del colon

De no ser así, debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los 3 meses.

(**) Asumiendo que el examen total del colon se efectuó en el momento o previamente a
a intervención quirúrgica. Si esto no fue posible se debe estudiar el resto del colon
entro de los 6 meses de la cirugía.

3 Grupo de riesgo alto (10-15% del total):
Comprende a personas con antecedentes de :

Poliposis adenomatosa familiar (PAF):

En la poliposis adenomatosa familiar la estrategia de pesquisa es diferente de acuerdo con la disponibilidad o no de test genético.
Es importante recordar que el test genético debe realizarse en Centros especializados y dentro de registros organizados que cuenten con la posibilidad de asesoramiento genético y el control y seguimiento adecuados.
De no ser así debe efectuarse la pesquisa endoscópica de la PAF.
Cuando hay disponibilidad de test genético debe buscarse la mutación del gen APC en el caso índice (familiar afectado por la enfermedad).
Si se encuentra la mutación en el familiar afectado, lo que ocurre en aproximadamente el 80% de los casos, se realiza el test genético en los familiares a riesgo en busca de la mutación hallada en el caso índice.
Si el familiar a riesgo da positivo significa que heredó la mutación por lo cual se realiza pesquisa endoscópica con fibrorrectosigmoideoscopía hasta 60 cm. anualmente hasta que aparecen los pólipos, luego de lo cual se indica la cirugía.
Si el familiar a riesgo da negativo, lo cual significa que no heredó la mutación se aconseja la pesquisa de la población general, aunque en la mayoría de los centros especializados del mundo prefieren complementar con pesquisa endoscópica a los 18, 25 y 35 años mediante fibrorrectosigmoideoscopía por la posibilidad de error en el test genético.
En los pacientes operados a los cuales se les efectuó colectomía total con ileorrectoanastomosis debe continuarse con la endoscopía anual del recto.
La pesquisa endoscópica debe plantearse de inicio cuando:

En dichos casos el estudio aconsejado es la fibrorrectosigmoideoscopía con el siguiente intervalo:

A partir de los 50 años la pesquisa continúa de manera similar al riesgo promedio.
Hay una forma clínica de la PAF que se denomina poliposis familiar atenuada que se observa en el 20-30% de los casos y se caracteriza por presentar menor número de adenomas (generalmente menos de 100), aparición 10 años más tarde que lo habitual y se localizan proximales al ángulo esplénico en el 60-70% de los casos.
En estas familias la pesquisa endoscópica con fibrorrectosigmoideoscopía no permite la detección de los pólipos por lo cual se aconseja la realización de una colonoscopía.

Cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch)
Para establecer si una familia es portadora de Síndrome de Lynch se debe analizar si ésta cumple los criterios clínicos de Amsterdam I y su posterior modificación en 1999 (Amsterdam II).

Criterios clínicos de Amsterdam I y II
1.      Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal)
2.      Uno de ellos familiar de 1° grado de los otros dos
3.      Dos o más generaciones sucesivas afectadas
4.      Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años
5.      Exclusión de poliposis adenomatosa familiar
6.      Tumores verificados histológicamente

Si se cumplen los criterios clínicos de Amsterdam II y se dispone de test genético se solicita el mismo siempre que, como ocurre con la PAF, se realice dentro de un centro especializado con asesoramiento genético.
Si no se dispone de test genético debe realizarse la pesquisa endoscópica.

Cuando los criterios clínicos de Amsterdam no se cumplen, por ejemplo, cuando hay familias pequeñas o desconocimiento de antecedentes familiares, se crearon los criterios de Bethesda, menos estrictos que los de Amsterdam, y a partir de los cuales se investiga inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica.

En el Síndrome de Lynch la alteración genética se produce en los genes reparadores de los errores de replicación del ADN, llamados genes MMR.

Las mutaciones en los genes hMLH1 y hMSH2 representan aproximadamente el 80-90% de las mutaciones halladas en pacientes con Lynch.
Si estos genes están alterados, como ocurre en el Síndrome de Lynch, los errores durante la replicación del ADN no son reparados y las alteraciones a nivel génico así producidas, generan las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
En la cadena del ADN existen secuencias de bases, de composición y tamaño determinado, denominadas microsatélites que se repiten en forma regular o “estable” en la replicación habitual.
Cuando existen errores en la replicación no reparados, estas secuencias tienen tamaños y composición variables y esta modificación se denomina “inestabilidad de microsatélites”.
En el Síndrome de Lynch la inestabilidad en microsatélites se encuentra en el 85% de los casos aunque, también, se observa en el 15% de los cánceres colorrectales esporádicos.
La presencia de inestabilidad en microsatélites puede, por lo tanto, señalar un fuerte indicio de Síndrome de Lynch cuando se asocia a los criterios de Bethesda.

Estos criterios, recientemente modificados, permiten seleccionar familias con sospecha de Lynch en las cuales se indica la realización del estudio genético para detectar inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica en tejido tumoral.

En resumen si alguno de los criterios de Bethesda son positivos y los estudios de inestabilidad en microsatélites o inmunohistoquímica resultan positivos, se refuerza la sospecha de Lynch y permitiría avalar la solicitud del estudio genético y/o la pesquisa endoscópica.

La pesquisa endoscópica para el Lynch es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los 20-25 años o 10 años del caso familiar más joven.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

Tanto la rectocolitis ulcerosa inespecífica como la enfermedad de Crohn son enfermedades inflamatorias crónicas con potencial premaligno relacionado, entre otros factores, con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de compromiso colónico.

En el cáncer esporádico el precursor es el pólipo adenomatoso mientras que en la enfermedad inflamatoria intestinal la lesión precursora es la displasia.
Por lo tanto, la estrategia para la prevención del cáncer colorrectal en la EII es la detección de la displasia a través de la colonoscopía y biopsias.
Se recomiendan biopsias múltiples colónicas en número de 4 (una por cuadrante) cada 10 cm. en etapa de remisión de la enfermedad.
No se aconseja en período agudo por la confusión diagnóstica que se puede generar entre la displasia y los cambios inflamatorios de la mucosa.

La pesquisa recomendada es la colonoscopía cada 1-2 años a partir de los 8 años en los casos de pancolitis ulcerosa y a partir de los 12 años de evolución en las formas izquierdas de la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn.

El algoritmo en la EII sería de la siguiente manera:
Si las biopsias son negativas: se continúa con la vigilancia anual o bienal previa.
Si hay alguna biopsia que informa displasia de bajo grado la recomendación es la repetición del estudio en 6 meses, aunque muchos aconsejan considerar con el paciente la posibilidad de una intervención quirúrgica debido al hecho de que el 30% progresan a displasia de alto grado y se halló CCR en el 19% de las piezas quirúrgicas.
Cuando existe displasia de alto grado o DALM (displasia asociada a lesión o masa) la indicación es la colectomía.
Cuando la biopsia es indefinida es aconsejable revisar la muestra con otro patólogo y reevaluar en 6 meses.
Finalmente, debemos destacar que estas recomendaciones no representan en sí mismas un programa o campaña de prevención del cáncer colorrectal.
Son las pautas científicas, basadas en consensos internacionales y toda la bibliografía actualizada, sobre las cuales se debe basar un programa de prevención del cáncer colorrectal.
La función de los médicos y de las sociedades médicas es elaborar las mismas, participar en la educación médica sobre el tema y colaborar en la elaboración de un programa que permita llegar a toda la población con las autoridades de salud, quienes deben debatir y decidir la estrategia acorde con las posibilidades y asumir los costos.
Además, los médicos deben colaborar con las autoridades de salud en la educación de la población sin lo cual el programa no tendrá los resultados esperados.

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER COLORRECTAL

CONSENSO ARGENTINO 2004

Abreviaturas: TSOMF: Test de sangre oculta en materia fecal.
FRSC: Fibrorrectosigmoideoscopia.
CEDC: Radiología de colon por enema con doble contraste.

(#)La elección del método debe ser valorada por el médico en el contexto clínico del paciente y de acuerdo con la calidad relativa de los métodos de estudio disponibles en una comunidad determinada. La decisión debe ser tomada en conjunto con el paciente luego de informarle sobre las ventajas y limitaciones de las distintas opciones.

(*) Estudio total del colon:
La colonoscopía hasta ciego es el método de elección.
Si la colonoscopía no permite evaluar la totalidad del colon, se realizará un colon por enema con doble contraste.

El colon por enema con doble contraste debe asociarse con una FRSC si es necesario mejorar la visualización rectosigmoidea.

(#) Asumiendo que el examen total del colon se efectuó en el momento o previamente a la intervención quirúrgica. Si esto no fue posible se debe estudiar el resto del colon dentro de los 3 a 6 meses de la cirugía.

(&)En caso de indicarse colectomía total con ileorrectoanastomosis debe continuarse con la vigilancia endoscópica rectal anual y del tracto digestivo alto mediante endoscopía esofagogastroduodenal cada 1-3 años de acuerdo con los hallazgos. Se aconseja consultar en centro especializado.

(#) Para la Enfermedad de Crohn, si bien no existe evidencia firme, se recomienda un programa de vigilancia moderada mediante colonoscopía y biopsias para detectar displasia cada 1-2 años en las formas extendidas, a partir de los 12 años de evolución.

Introducción

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER COLORRECTAL

CONSENSO ARGENTINO 2004

RECOMENDACIÓN

INTERVALO

50 años

50 años